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臺大醫院急診部主治醫師 曾文斌醫師／陳世英醫師

日韓檢疫措施與臺灣的差異，會因為該國疫情擴散的速度、方式，和因應疫情的總體策略而有不同，不能僅以篩檢總量和確診數來判斷該國的檢疫量能。

當新興傳染病還不能確認致病原，就只能倚靠流行病學與臨床條件來定義疑似病例和可能病例；再根據上述條件，讓有暴露風險的無症狀民眾實施居家檢疫，並安排表現出臨床定義症狀的病人住院隔離，配合旅遊警示與邊境管制，防堵疫病的社區擴散。

因為醫療診斷科技的進步，科學界很快鑑定出這次引發肺炎的致病原是新型冠狀病毒COVID-19，並迅速發展各種分子生物學與血清學快速診斷工具，協助第一線醫師診斷感染病例，有效率地決定病人分流與治療動向。目前各種篩檢所使用的檢測方式，大致可分為 (1)檢測病毒核酸的各種類聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction）法、(2)檢測人體感染後所產生的特異性抗體、以及(3) 檢測病毒指標蛋白的快速即時性檢驗。每種檢測法都有優點與侷限，在疫情初期，各種檢測法的準確度因為缺乏黃金標準診斷（gold standard diagnosis）而難以比較（表一）。

表一、新型冠狀病毒檢測方法

即使臨床上有不同檢測法可篩檢新興傳染疾病，但是檢測速度、檢測量能、疫情擴散程度、整體醫療資源與國家疫情因應的總體策略，卻可能影響一個國家的篩檢總量。

當檢測資源有限，疫情防堵期多優先篩檢高流行病學風險的病人。隨著實驗室增加檢驗量能，再逐步擴大至風險相對較低的族群。但是當社區出現大量疫情、進入減災期，且實驗室的檢驗資源有限，將會優先協助病人分流以利治療決策：進入急診、門診的病人需要住院分流 ，故應優先篩檢呼吸衰竭病人、肺炎病人和未明特定感染原因的發燒病人。

臺灣和韓國在2003年和2015年，分別有處理SARS與MERS疫情的經驗，相較之下，日本在防堵疫情初期只檢測有國外旅行史或接觸史的民眾。當日本發生明顯的社區感染即採用減災策略，使用即時反轉錄聚合酶連鎖反應法（real-time RT-PCR）檢測可能變成重症的發燒或老年病人。因此，相對於臺灣及韓國，日本總人口數近一億三千萬卻有較低的檢測數量。

而韓國因為很快就爆發社區感染，而出現大量受新冠病毒感染的病人，但政府仍希望能控制疫情擴散，所以產生大規模檢測社區民眾的需求。因此，韓國迅速通過多家民間生技公司所發展的聚合酶連鎖反應試劑，與儀器的使用執照，特別是可快速在1至2小時內獲得定性檢驗結果的多重反轉錄聚合酶連鎖反應檢測試劑（Multiplex RT-PCR），配合廣設篩檢站，甚至推出「得來速篩檢站」，民眾只要開車到指定地點，打開車窗即可完成問診、測量體溫與篩檢，大幅縮短民眾就醫接受篩檢所耗費的時間，因此一天可達到上萬的檢測量能。

目前臺灣的篩檢試劑與日本類似，以即時反轉錄聚合酶連鎖反應為主，但操作上，是在醫院由醫師採取咽喉或鼻腔的檢體，而後交由醫檢師在檢驗室中分析，一般需要花費4-6個小時才能完成。由於臺灣目前仍無本地大規模社區疫情，主要是防堵策略，故僅需篩檢具有旅遊接觸風險的民眾，尚不需要如韓國一樣大量檢測社區民眾，因此臺灣目前的檢測量自然遠較韓國為低。不過政府為了因應未來可能出現的社區疫情，也正持續擴大採檢量能與檢驗院所，目前已陸續規劃指定社區採檢院所167家、重度收治醫院50家與30個檢驗機構，為將來減災所需擴大的檢測量能預做準備。而中研院近期更於實驗室中發展出病毒抗原快速檢測法，預期將能大幅減少篩檢時間至15分鐘，有助於第一線醫師診斷與治療病人的決策。

目前（3/16）尚未有大規模的研究報告，可以比較各種檢測新冠病毒方法的敏感度。但是除了血清抗體檢測，所有以呼吸道檢體所檢測的病毒核酸或是抗原，檢測結果都會受到採檢部位、採檢技術、檢測方法所能偵測的最低病毒量，與當時病人呼吸道所存在的病毒量高低所影響。特別是病人感染初期仍屬於低病毒量的潛伏期間，就可能出現初次甚至第二次採檢都呈現陰性反應（驗不到病毒），等到病人呼吸道持續增加病毒量、出現臨床症狀之後，才會檢驗出新型冠狀病毒。

中國醫藥大學醫學檢驗生物技術學系 林振文教授／蔡淯淇博士生

臺灣在2003年遭受嚴重急性呼吸綜合症冠狀病毒（SARS-CoV）入侵，發生社區流行及醫院群發感染事件，共有346例SARS病例。南韓在2015年境外移入中東呼吸綜合症冠狀病毒（MERS-CoV）案例，引起院內感染等疫情，共有181確診病例，其中31人死亡。然而，全世界感染SARS和MERS的案例來看，可以發現這兩株冠狀病毒並未在日本地區大規模流行；可能因此，日本當地篩檢高病源（highly pathogenic）冠狀病毒之技術、設備及實驗室並不多。

當2019年發生新型冠狀病毒疫情（2019-nCoV，國際病毒分類學委員會［ICTV］命名為SARS-CoV-2，WHO定名該病毒為COVID-19），台灣及韓國有之前處理SARS和MERS疫情的相關醫療經驗，即時作出判斷，補強檢測環節。日本方面，先期使用巢式反轉錄聚合酶連鎖反應（Nested RT-PCR）檢測，隨著即時反轉錄聚合酶連鎖反應（real-time RT-PCR）納入普檢測項目，縮短檢測時間，只要4到6小時，就可知道結果。但是，鑽石公主號事件時，全日本僅有80個檢測點，一天只能處理1,500件檢體。日本尚未普及化使用即時反轉錄聚合酶連鎖反應，需要篩檢大量疑似病患，超過各檢測點的負荷，以致篩檢時間長且篩檢量低。此外，台灣和日本認定的疑似感染個案，需符合一定通報流程和條件，才能篩檢，也是篩檢量較韓國少的因素之一。

目前檢測COVID-19病毒方法大都針對COVID-19病毒RNA基因組的獨特序列，以核酸擴增測試（nucleic acid amplification tests, NAAT）進行反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）；必要時，以核酸定序進行確認。台灣衛生福利部疾病管制署檢驗及疫苗研製中心提供2019-nCoV病毒核酸檢測手冊，讓合約醫院檢驗單位遵循其方法與步驟，檢測COVID-19病毒。採集痰（sputum）、糞便（stool）、咽喉拭子（throat swab）、血清（serum）、血漿（plasma）等檢體，在生物安全第二級實驗室（BSL-2）或同等設施的生物安全櫃中萃取病毒RNA，來檢測病毒基因，包括N、E和RdRP基因，擴增該標的基因的核酸，以帶有螢光標記的DNA探針結合PCR產物，在DNA聚合酶反應時，即時偵測螢光訊號反應，來判讀結果是否為陽性。若該檢體對COVID-19病毒基因組上至少兩個不同靶標的NAAT陽性結果，才確認為感染病例。韓國採認多家生技公司所研發檢測COVID-19病毒試劑，如Powerchek 2019-nCoV Real-time PCR kit、Allplex 2019-nCoV Assay、DiaPlexQ Novel Coronavirus及STANDARD M n-CoV Real-Time Detection等，大都採用即時定量反轉錄聚合酶連鎖反應方法。比較特別的是，Allplex 2019-nCoV Assay，結合全自動化儀器，從萃取純化病毒RNA到螢光分析，可以在同一台儀器完成整個流程。大幅舒緩醫護人員的人力需求，同時能處理更多檢體。

以目前所公布之標準檢測方式，其精準度是相近的，大多是以即時反轉錄聚合酶反應，結合螢光標記DNA探針檢測系統為主，設計高保留及專一的標的目標基因之引子及探針（probe）序列，皆有高精準度和靈敏度。第一次篩檢為陰性結果，而第二次篩檢卻為陽性的案例，主要是考慮到採樣時機與方式。COVID-19主要感染下呼吸道，加上冠狀病毒感染初期潛伏期長，一開始會躲避宿主之免疫系統以複製病毒，僅採集鼻咽喉拭子（nasopharyngeal swab）或咽喉拭子等上呼吸道樣本時，其含病毒量可能偏少，不易檢出，因此對於高風險感染COVID-19的患者，即使獲得一個或多個陰性結果，並不能排除可能感染COVID-19。建議收集測試其他樣本（包括下呼吸道樣本），或是在後續時間，重新採集鼻咽喉拭子或咽喉拭子樣本，來追加篩檢。

國立台灣大學醫學院醫學檢驗暨生物技術學系 蘇剛毅副教授

隨著防疫政策的不同，各國疫情也在轉變中，鄰近日本與韓國在篩檢量以及確診數上和台灣有所差異[1] ，而民眾每天面對媒體所提供的資訊量龐大，數據解讀上也增添困惑，要如何面對、採納或解讀，確實需要協助。站在檢驗角度而言，有些觀點提供大家參考：第一、篩檢量多寡取決許多因素，包括防疫政策面與檢驗技術面。政策上，要設定標準來決定哪些個體應受篩檢，取決於各國對於當地疫情的風險評估。需要無差別廣泛篩檢、針對具接觸史高風險個案篩檢或針對具有發病症狀個案篩檢，都是防疫單位根據疫情發展所做決定。

篩檢的標準除了影響篩檢量，也衝擊各國在流行病學上如何統計疾病發生率及疾病死亡率，因此，決策必須要多方考量；技術上，篩選量多寡必須考量到防疫單位的積極程度與檢驗單位的醫檢量能。是否積極開發建立檢驗技術，以及是否投入足夠硬體設備和醫檢師人力，對於各國疫情控制會有重大影響。

第二、篩檢方式與檢驗精準度的考量，影響一般大眾對於醫療系統的信賴感。然而，我們必須了解，檢驗流程其實包括檢驗前檢體採集、檢驗中測試進行、檢驗後報告傳遞（圖一），以及臨床端是否正確接受到結果，以上都大大影響了後續的個案處置和防疫措施。民眾比較陌生的是檢驗方式與精準度，目前各國檢驗病毒大多採用即時聚合酶反轉錄鏈鎖反應（real-time RT-PCR）的方式，此法是目前眾多方法中被認為在敏感度、特異性、準確度、穩定性多方考量下的首選[2, 3] 。再加上檢驗過程中，品管與判讀標準化及病毒特異探針（probe）一致化，對於一個訓練合格醫檢師，其結果再現性是非常高的，各國應該差異不大。那麼，為什麼結果的精準度仍然會受到挑戰？事實上，我們必須正視檢驗前採樣與前處理的有效性，採樣位置適當且順利採到含有病毒的樣本對檢驗結果影響甚鉅，而這部份是有客觀上的困難，這也是為什麼建議三採三驗來排除採樣誤差，因此，對於不同次採檢檢驗結果不一致，或由陰轉陽，我們應該有所認知且知所追蹤。

圖一、檢驗流程圖

對於一般社會大眾面對龐大且複雜的媒體資訊，在沒有醫學專業背景下，應有怎樣的認知？第一、篩檢數量多寡，決定因素非常多，在疫情正常控制的情況下，篩檢量是一個通盤考量下的結果，不代表對疫情忽視或檢驗技術差異；第二、對於許多新穎檢測技術的開發，除抱持樂觀態度外，不應立刻推翻既有穩定檢驗流程與方式。防疫篩檢考量的不是只追求敏感度，低敏感度會有防疫漏洞，高敏感度帶來的偽陽性亦會造成民眾恐慌、浪費後端醫療資源。再者，篩檢在精準與時效上需要有所權衡，檢疫人員與醫護人員對個案的處置非常仰賴檢驗結果，在疫情延燒時尤最。任何新檢驗技術，在方法學上仍需要進行分析確效與臨床確效的試驗，才適合使用於第一線[4] 。第三、疫情期間，檢驗陰性仍需要警戒，畢竟沒有一個檢驗方法或是檢驗流程是完美無缺，仍要搭配自身對健康狀況與症狀表現的警覺與配合政府防疫措施。第四、面對大量資訊釋出，民眾可能較難判定真偽，或者不知該如何解讀，在沒有查證管道下，建議仍以政府防疫政策資訊為主。最後要強調的是，我們要更加重視實驗室檢驗在防疫中的角色，這影響的是所有後續醫療行為與疫情管控，台灣醫檢技術非常成熟，然而，需要挹注更多資源來提升檢驗量能、培育人才來支援，以因應類似疫情。

參考文獻

[1] HealthMap of the Coronavirus Outbreak

[2] Binnicker MJ: Emergence of a Novel Coronavirus Disease （COVID-19） and the Importance of Diagnostic Testing: Why Partnership between Clinical Laboratories, Public Health Agencies, and Industry Is Essential to Control the Outbreak. Clin Chem 2020.

[3] Frequently Asked Questions on COVID-19 Testing at Laboratories

[4] Irenge LM, Dindart JM, Gala JL: Biochemical testing in a laboratory tent and semi-intensive care of Ebola patients on-site in a remote part of Guinea: a paradigm shift based on a bleach-sensitive point-of-care device. Clin Chem Lab Med 2017, 55（12）:1881-1890.

蘇剛毅老師意見為與工商時報合作稿件，其餘專家意見歡迎媒體引用。

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