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議題背景

在10月14日，婦女團體「台灣女人連線」召開HPV不良反應個案聯合記者會，邀請3名接種HPV疫苗後出現不良反應的受害者及家屬現身說法，也引起民眾再次關注HPV疫苗的安全問題，擔憂接種後是否會發生類似的症狀。希望透過HPV疫苗的科學實證研究，探討HPV疫苗預防子宮頸癌的效益，與發生不良反應的風險。避免社會產生無意識的偏見，而低估HPV帶來的疾病與危害。藉由此次的討論，讓我們更易了解「HPV疫苗」在疾病防治的價值與其限制。

參考文獻

1. Lei, J., Ploner, A., Elfström, K. M., Wang, J., Roth, A., Fang, F., et al. (2020). HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer.New England Journal of Medicine, 383(14), 1340-1348.

2. Phillips, A., Patel, C., Pillsbury, A., Brotherton, J., & Macartney, K. (2018). Safety of human papillomavirus vaccines: an updated review.Drug safety, 41(4), 329-346.

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專家怎麼說？

2020年11月10日
林口長庚紀念醫院副院長兼亞洲婦癌研究團體榮譽理事長/長庚大學特聘教授 賴瓊慧醫師

1. 人類乳突病毒（HPV）如何引發子宮頸癌或其它的癌變（oncogenesis）？可否簡易說明其致癌機轉？

HPV感染子宮頸上皮細胞後，若人體的免疫系統無法辨識將其清除，就可能造成持續性的感染。而持續性感染可能進一步引起上皮細胞增生，同時伴隨DNA發生突變，此時稱為「癌前病變」或「上皮內腫瘤」。依病變的程度可分為輕度、中度和重度；此時僅限於上皮內的增生，尚無突破基底層或轉移的能力。

然而，若沒有做子宮頸癌篩檢提早發現並治療，就可能任由病毒的DNA與宿主細胞的DNA持續結合而累積突變，成為有侵襲基底層及轉移能力的癌細胞。藉由子宮頸抹片檢查可看到變異的細胞，進一步診斷及處理，就可以阻止腫瘤細胞發展為侵襲性的癌症。偵測HPV或變異的細胞而處理癌前病變，阻止侵襲癌的發生，這就是二級的預防[1]。

2. 是否可從第一份研究中得知，接種HPV疫苗能降低罹患子宮頸癌或其它相關癌症的風險？此研究結果代表的意義為何？

第一份研究結果指出，年紀愈小時即施打HPV疫苗降低罹患子宮頸癌的效益愈大，在17歲前施打比同齡未施打者降低88%的風險，17-30歲施打只降低53%的風險[2]。HPV有200種以上，會感染下生殖道的約40多種，目前保護力涵蓋最多HPV種類的是9價疫苗，即使有部份交叉保護[3]，有這樣的效果已經是很好了。

因為這是預防型的疫苗，不能治療已經感染的HPV型別，所以在未開始性行為前施打的效益最大。有人會擔心過早施打會因時間久而失去保護力，但是目前為止，包括施打疫苗已過20年的第一批臨床試驗者，並無失去保護力的跡象。

3. 在探討第二份研究中，我們可以透過哪些評估的依據，以確認施打後產生的症狀，是由疫苗引發的不良反應？此研究結果代表的意義為何？

施打HPV疫苗後發生的不良反應，有時序關係但不代表有因果關係。要證明因果關係，世界衛生組織有一本工作手冊：「預防接種不良事件因果關係評估準則」[4]中訂立嚴謹的標準，目前認為施打後產生的症狀，大部份是注射部位疼痛腫脹的不良反應，也有通報發燒、頭痛、壓力反應、頭暈、噁心，甚至暈倒（12-13歲比14-15歲較常發生），還有大約0.13-1/1000,000比例的過敏性休克。

至於疫苗的保存、運送出問題使疫苗變質的問題就與疫苗本身無關。比較臨床試驗者的HPV疫苗組和對照組，發生嚴重不良反應的機率並無不同，且嚴重不良反應也都與疫苗無因果關係[5]。臨床試驗及上市後的安全性監視系統顯示：施打後30天內，施打疫苗者的死亡率比未施打者低，且死亡案例沒有任何一例與疫苗有因果關係。

新聞報導的「關節痛」不良反應可能是一種自體免疫疾病，新發生的自體免疫疾病機率，在臨床試驗者的HPV疫苗組和對照組之間並無不同，大部份的人口基礎研究都認為，HPV疫苗未增加自體免疫疾病風險，曾有一篇法國的研究認為有增加格林巴利症候群[6]，但世界衛生組織並不認同。

4. 大眾應如何正確理解接種HPV疫苗來預防相關疾病的風險？完成接種過後，是否就能終身避免HPV造成的相關癌症？

從上述第一份研究的討論以及疫苗相關研究可以發現，現行的HPV疫苗作為預防型疫苗，雖然不能治療已經感染的HPV型別，但藉由施打HPV疫苗能有效降低罹患子宮頸癌的風險。此外，子宮頸癌也不是百分百都是HPV造成，所以還是要定期做子宮頸癌篩檢。到目前為止包括第一批臨床試驗者已經過20年，並無失去保護力的跡象。如果更久之後看到20年以上失去保護力，也可以藉由追加施打來延長保護力。

註釋及參考資料：

[1] 編註：疾病預防中三段五級的「二級預防」：特殊保護，目的在針對特定疾病，採行各種措施、以避免或減少該疾病發生。Leavell H.R. and Clark E.G. (1965), Preventive Medicine for the doctor in his community, McGraw-Hill, ed. 3, New York.

[2] Lei, J., Ploner, A., Elfström, K. M., Wang, J., Roth, A., Fang, F., et al. (2020). HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. New England Journal of Medicine, 383(14), 1340-1348.

[3] 編註：就算出現沒有施打相對應病毒種類的疫苗，疫苗產生的抗體還是能提供一定的保護力。

[4] Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI): user manual for the revised WHO classification (Second edition). Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO)

[5] Phillips, A., Patel, C., Pillsbury, A., Brotherton, J., & Macartney, K. (2018). Safety of human papillomavirus vaccines: an updated review. Drug safety, 41(4), 329-346.

[6] Miranda, S., Chaignot, C., Collin, C., Dray-Spira, R., Weill, A., & Zureik, M. (2017). Human papillomavirus vaccination and risk of autoimmune diseases: a large cohort study of over 2 million young girls in France. Vaccine, 35(36), 4761-4768.