SMC 資料庫

議題背景：

今（2021）年7月20日，醫學期刊《循環》（Circulation）發表一篇屬於短篇綜論（Primer）的文章，整合有關mRNA新冠疫苗與心肌炎的既有文獻，以及已發表的數據。台灣科技媒體中心特邀專家回應，期望基於科學證據，讓大眾更正確的理解COVID-19 mRNA疫苗與施打疫苗後的心肌炎事件。

【更新台灣的COVID-19 mRNA疫苗施打資訊】：11月10日指揮中心指揮官陳時中表示，衛福部預防接種諮詢委員會（ACIP）專家討論後，決定先行暫緩青少年接種BNT第2劑，將再討論2週，藉此再決定要不要施打第2劑。

研究文獻：

• Bozkurt, B., Kamat, I., & Hotez, P. J. (2021) "Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines." Circulation, 144(6), 471-484.

專家怎麼說？

2021年11月08日
國立成功大學附設醫院斗六分院感染科主治醫師 蔡進相

1.這篇文章比起先前探討接種mRNA新冠疫苗不良事件的其他文獻，最值得公眾重視的部分是什麼？

mRNA疫苗會產生心肌炎的議題，在全球大規模接種半年後才浮出檯面。首先是以色列衛生機關報導，去年12月疫苗開始施打至今年5月，500多萬民眾接種輝瑞BNT疫苗，有275位民眾在接種後發生心肌炎[1]。同時美國CDC的疫苗不良事件通報系統顯示，心肌炎可能與mRNA疫苗（包含輝瑞BNT、莫德納）有連結，且較常發生在16-24歲民眾[2]。今年6月時，以色列政府一度推遲12-15歲民眾接種輝瑞BNT疫苗的計畫。而根據近幾個月的數據，莫德納疫苗也有類似的問題，因此北歐有些國家在上個月暫停為20歲以下民眾施打莫德納疫苗[3]。美國FDA也推遲了12-17歲民施打莫德納疫苗的緊急授權[4]。

此篇文章很大的重點，也是民眾最應該了解的重點，就是接種疫苗與否，是一種利弊分析的結果。在疫情肆虐下（如世界各國），或是邊境管制總有一天會取消但病毒不會消失的情況下（如未來的台灣），接種疫苗的好處是否大於壞處？如果在醫護人員、高風險族群（40歲以上、肥胖、多重慢性病）是毫無疑問。但40歲以下甚至是兒童，是否需要冒著十萬分之一甚至更高的心肌炎風險接種mRNA疫苗，需要考慮以下的問題：

40歲以下健康年輕人與兒童若染病，對個人而言可能只是輕症甚至無症狀。但自然染疫的病毒量通常較高，而年輕人行動較活躍，兒童與青少年都還在求學階段，無法避免到校群聚，導致傳播鏈無法阻斷，疫情無法控制，甚至還會波及免疫差的慢性病患者或是老人。可能還要考慮兒童與青少年自然染疫後出現的長期後遺症（long COVID），即使康復三個月後仍有嗅味覺異常、失眠、思緒混亂、記憶力下降的問題。

接種疫苗之後，即便有零星的突破性感染，病毒量也比自然染疫來得低，大幅降低重症機率，更可減少長期後遺症的風險。對許多國家的決策圈而言，年輕人接種mRNA疫苗需要承擔的風險就是十萬分之一左右的的心肌炎，比自然染疫的風險來得低。

2.這篇文章可以如何幫助我們看待在台灣發生的mRNA新冠疫苗施打後心肌炎事件？

這篇的主旨之一，是幫第一線醫師彙整出哪些情況或是接種者本人的條件容易發生心肌炎，但大致上沒有超出今年6月美國CDC專家會議做出的結論[5]：例如第二劑接種後風險較高，30歲以下男性較常發生。雖然mRNA疫苗極少機率可能會造成心肌炎，但和染疫後住院相比，仍有極大好處。

日本的數據也顯示接種mRNA疫苗發生心肌炎或心包膜炎者皆為男性。但這不表示接種第一劑或是女性就完全不會發生，先前就有新聞報導桃園女同學接種第一劑後發生急性心肌炎入住加護病房[6]。

此篇文章也整理出心肌炎要如何診斷，或是安排哪些檢查可以比較放心，了解哪些狀況比較不像心肌炎。不僅醫師想知道，年輕的疫苗接種者的父母應該也想知道。不過檢查部分牽涉到心電圖、心肌酵素等檢驗的判讀，甚至也討論了安排心臟核磁共振的時機點。這些都是醫療專業，民眾若有相關不適（胸悶、胸痛、呼吸困難）應盡速就醫，並與醫師討論。

3.這篇文章的推論是否有研究限制？

這篇文章礙於篇幅，無法論述mRNA疫苗保護力能否持久，也無法論述腺病毒疫苗（嬌生、AZ）在血栓風險較歐美白人低的亞洲年輕人族群，可否作為另一種選項。

2021年11月10日
台灣兒童感染症醫學會理事長 邱南昌

1.該研究評估方法與數據條件？其結果的可解釋性與局限？以及台灣相關數據的比較合理性？

此研究是根據美國施打COVID-19 mRNA疫苗，在「預防接種不良反應通報系統」中，通報的心肌炎和心包膜炎個案統計，對於心肌炎和心包膜炎收集個案設有明確定義，其診斷有一定可信度。

結果顯示這些不良反應主要發生於施打第二劑後兩三天，以年輕男性居多，幾乎不需特別治療，症狀就緩解消失。在美國比較感染後和疫苗施打後發生心肌炎和心包膜炎的可能性，疫苗施打利大於弊，因此仍建議施打疫苗。

台灣青少年施打COVID-19 mRNA疫苗後通報心肌炎和心包膜炎的比例，目前看來較美國高，但台灣這些個案尚未做更深入的病歷調查，究竟有多少是符合真正心肌炎或心包膜炎診斷，還不清楚有多少只是輕微症狀而通報其實並非此疾病。

世界各國通報的比例有很大的差異性，這應與該國是否稍有相關症狀就通報或進一步檢查有很大的關係。台灣因為大力宣導注意事項，目前又只統計通報而非證實個案，所以案件數似乎較高，但不能就此認定發生心肌炎的危險性較高。

2.研究是否可得出「第二劑BNT罹患心肌炎的比率，較第一劑高」的結論？

從統計數據來看，確實有第二劑BNT罹患心肌炎的比率，較第一劑高的現象；從免疫學的原理來推測，也符合第二次的再度刺激，因而產生較明顯的反應。

雖然施打第二劑疫苗會增強對抗COVID-19的能力，但只打一劑時在此年齡層避免重症的效果已很好，加上青少年得到COVID-19本來症狀就較輕，施打第二劑主要是減少疾病擴散感染其他高危險族群。

若高危險族群的人，自己有好好施打疫苗，其實就可大量減少因COVID-19而得重症或致死的情況，那此疾病就不再那麼可怕。

3.我們該如何幫助台灣的青少年和父母理解，「疫苗心肌炎風險」與「感染COVID-19重症風險」之間的評估，以及施打疫苗的必要性或利弊？

疫苗引發心肌炎的風險其實還是很低，而且大部分為輕症，會自動緩解。感染COVID-19重症的風險在青少年也不高，但還要看當地流行狀況而定，若發生大流行感染個案數眾多，那還是會有重症發生。

台灣目前疫情控制得當，所以暫不推青少年大規模施打第二劑，但也不反對想打的人去施打。

原則上若本身有免疫問題或其他慢性疾病，感染COVID-19較可能成為重症的青少年，還是鼓勵施打。若有出國需要施打兩劑證明的青少年也可視需要而施打。但若台灣再次發生COVID-19社區流行，就需要再重新評估施打與否的利弊了。

4.台灣在青少年施打疫苗方針上，有哪些可以參照的國際資料或研究，進一步強化或調整的建議？

世界各國在青少年第二劑疫苗施打各有建議，我國幸好疫情控制良好，比起他國我們仍有較多時間看國外青少年施打的後續情形，像是較長時間的副作用發生情形、對整體社區不分年齡層的影響狀況，再做適度的調整。

2021年11月14日
馬偕紀念醫院兒科部副主任 張龍

1.該研究評估方法與數據條件？其結果的可解釋性與局限？以及台灣相關數據的比較合理性？

此研究使用大數據分析，資料來源為美國的疫苗不良事件通報系統(VAERS)。優點為可涵蓋全美各州數以千萬劑疫苗注射量的不良事件資料；缺點為此為被動監測系統，意味著病人未就醫或第一線醫師沒有察覺，可能會低估疫苗副作用真正的發生率。

另外，有可能當某一罕見的副作用引起醫界廣泛矚目，相關症狀可能被放大檢視，而產生遠高於事實的通報率。因此，疫苗不良事件通報數並不等於真正疫苗副作用的發生率。通報後有賴於中央衛生單位訂出診斷標準，逐案檢視作出最後的判斷才可以比較附合真實的狀況。

2.研究是否可得出「第二劑BNT罹患心肌炎的比率，較第一劑高」的結論？

此篇文章整理了美國CDC的資料，除了最初的通報數以外， 也包括了確定診斷（chart confirmed）的部分，同時也綜合了其他國家的研究，結果皆為一致：mRNA疫苗引起的心肌炎，較好發接受第二劑的年青男性。

3.我們該如何幫助台灣的青少年和父母理解，「疫苗心肌炎風險」與「感染COVID-19重症風險」之間的評估，以及施打疫苗的必要性或利弊？

研究中用了不少篇幅來探討，當考慮到罕見心肌炎（且大部分病例為輕症）的風險，對應到感染新冠肺炎感染重症威脅時，該如何取捨？若以科學分析的角度出發，所謂「兩害取其輕」，當COVID-19高度盛行時，注射疫苗而減少重症及死亡的病例數，絕對會多於心肌炎的副作用的人數。換句話說，注射疫苗對民眾的保護效果利大於弊。 然而，若染病的風險不高（全世界可能只有台灣），同樣的問題也許答案就不一樣了。

4.台灣在青少年施打疫苗方針上，有哪些可以參照的國際資料或研究，進一步強化或調整的建議？

雖然完整二劑疫苗的保護力才完整，但也會引起心肌炎的風險增加。青少年因為染疫重症風險較低，是否只注射BNT疫苗第一劑即可？這部分國外的作法不一，現有英國、挪威、香港等國家建議青少年只接種一劑mRNA疫苗。台灣經過專家會議，考慮到國內暫無本土病例流行，染疫風險不高，因此中央流行疫情指揮中心於11月10日宣布國內12至17歲青少年暫緩施打第二劑BNT疫苗。值得一提的是，若要降低心肌炎風險，同時要兼顧疫苗的保護力，第二劑採用混打其他新冠疫苗應該會是未來研究的方向。

2021年11月14日
臺北榮民總醫院教學部實證醫學中心主任/內科部心臟科主治醫師 鄭浩民

1.該研究評估方法與數據條件？其結果的可解釋性與局限？以及台灣相關數據的比較合理性？

疫苗不良事件報告系統（VAERS）成立於1990年，是一個全國性的預警系統，用於檢測美國許可的疫苗中可能存在的安全問題。 VAERS由美國疾病控制和預防中心（CDC）和美國食品和藥物管理局（FDA） 共同管理。 VAERS接受並分析個人接種疫苗后的不良事件（可能的副作用）的報告。 任何人都可以向VAERS報告不良事件。 醫療保健專業人員必須報告某些不良事件，而疫苗製造商則必須報告他們注意到的所有不良事件。

VAERS是一個被動的報告系統，這意味著它依賴於個人向CDC和FDA發送他們的經歷報告。 VAERS不是用來確定疫苗是否導致健康問題的，但對於檢測可能表明疫苗可能存在安全問題的不尋常或意外的不良事件報告模式特別有用。

2.研究是否可得出「第二劑BNT罹患心肌炎的比率，較第一劑高」的結論？

因為VAERS的先天限制，透過這個平台的發現大多被視為「假設生成」（hypothesis generating）， 也就是主要目的產生假設，但是後續需要更嚴謹的研究來證實 。根據VAERS 的分析報告，美國心臟學會的權威雜誌 Circulation 刊出對於這個議題的完整分析，[7]接種 mRNA疫苗第二劑後，在12至39歲的人群中，每百萬人的發病率為12.6例，其風險和未接種或接種非mRNA疫苗為 10.8倍。 若和第一劑相比則為2-9倍的風險。

這個研究的發現和發表在另外一個權威性雜誌 JAMA Internal Medicine 的結論類似，[8]這篇透過美國健康保險資料庫（Kaiser Permanente Southern California；KPSC）的研究顯示，接種mRNA疫苗第一劑後，和未接種mRNA疫苗或是同族群前一年的數據資料庫相比，發生心肌炎的風險並未顯著上升，但是第二劑後就會有2.7-3.3倍的心肌炎風險上升。換句話說，mRNA疫苗的確會增加心肌炎的風險，尤其是在第二劑之後。

但值得強調的是，其絕對風險都非常低，每百萬人有5.36人發生注射疫苗後的心肌炎，換算害一需治數（Number needed to harm, NNH），則是要施打392,370人才會有一個心肌炎的發生。更重要的是，這些因疫苗注射而罹患心肌炎的病患，絕大多數都有良好的預後，相比罹患COVID-19的青少年病患，因感染COVID-19造成每十萬人口0.1-1個病患死亡。因此施打疫苗所帶來的保護與其可能帶來的風險相比，仍然是利大於弊。

3.我們該如何幫助台灣的青少年和父母理解，「疫苗心肌炎風險」與「感染COVID-19重症風險」之間的評估，以及施打疫苗的必要性或利弊？

參照同時期台灣因車禍死亡的人數則是每十萬人口28.1人，施打疫苗的風險為車禍的1.9%，但是我們並不會車禍的風險而禁止青少年搭乘交通工具。相比COVID-19感染所造成的重症與死亡，疫苗的好處目前看起來仍然是利遠大於弊，因應未來疫情隨時變化的可能性，施打疫苗仍然是一個重要的健康措施，對於自身以及身邊親友的重要保護策略！

4.台灣在青少年施打疫苗方針上，有哪些可以參照的國際資料或研究，進一步強化或調整的建議？

建議台灣的疫苗接種資料庫應與健保資料庫及相關健康資料庫進行串聯，以建立台灣的疫苗風險數據資料庫，提供疫苗施種以及COVID-19疫情監控的大數據資料，讓處理COVID-19這種新興疾病及相對應治療策略的有了進行完整數據分析的機會，並且進一步成為未來公共衛生政策的決策基礎。

參考文獻：

[1] 以色列衛生部的報告請參考〈2020年12月至2021年5月心肌炎病例監測情況（Surveillance of Myocarditis (Inflammation of the Heart Muscle) Cases Between December 2020 and May 2021 (Including)）〉。

[2] 美國疾病管制與預防中心（CDC）通報與心肌炎有關的苗不良事件，請參考〈CDC confirms 226 cases of myocarditis after COVID-19 vaccination in people 30 and under〉。

[3] 編註：莫德納也在其他國家出現類似問題，請參考英國醫學期刊BMJ報導北歐某些國家暫緩施打的文章〈Covid-19: Sweden, Norway, and Finland suspend use of Moderna vaccine in young people “as a precaution”〉。以色列全國都是接種BNT疫苗。

[4] 莫德納疫苗在美國的緊急授權請參考〈Moderna Provides Update on Timing of U.S. Emergency Use Authorization of its COVID-19 Vaccine for Adolescents〉。

[5] 請參考美國CDC預防接種諮詢委員會（ACIP）於今年6月23日的詳細簡報資料〈COVID-19 mRNA vaccines in adolescents and young adults: Benefit-risk discussion〉

[6] 新聞報導請參考〈桃園國一女學生接種BNT後心肌炎 葉克膜治療中〉。

[7] Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis with covid-19 mrna vaccines. Circulation. 2021;144:471-484

[8] Simone A, Herald J, Chen A, Gulati N, Shen AY, Lewin B, Lee MS. Acute myocarditis following covid-19 mrna vaccination in adults aged 18 years or older. JAMA internal medicine. 2021