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議題背景：

英國倫敦大學（University College London）的研究團隊於2020年3月17日，在菸草控制期刊（Tobacco Control）線上發表研究，評估電子煙是否增加美國青少年的吸菸量。研究分析《全國青年菸草調查》（National Youth Tobacco Survey）78265名青少年（2014至2017年），比較青少年接觸電子煙與日後接觸傳統紙菸的關係。結果顯示優先接觸電子煙的青少年，會轉而使用傳統紙菸的比例不到1%，相對於優先嘗試燃燒型菸品或非燃燒型菸品者，成為吸菸者的可能性較小。

研究原文：

Lion Shahab1, Emma Beard1, Jamie Brown.（2020）Association of initial e-cigarette and other tobacco product use with subsequent cigarette smoking in adolescents: a cross-sectional, matched control study. Tobacco Control.
doi: 10.1136/tobaccocontrol-2019-055283

2020年05月28日
臺大醫院家庭醫學部主治醫師兼任助理教授 郭斐然

此研究雖然包含美國2014-2017年資料，但實際分析的個案是基於2014-2015約3萬8千名個案，其他年份是用於傾向評分匹配（propensity score matching）的對照組，雖然有擴大族群的效果，其實是橫斷性研究（cross-sectional studies），不能視為世代研究（cohort study），對於閘門效應無法有效評估。傾向評分匹配是一種收錄對照組的方法，利用已知的特質（例如年齡、性別），匹配相似的對照個案，以達到特質相似對照組的方法（例如年齡、性別的分布相似）。橫斷性研究只收集單一時間點的資料，雖然可以評估暴露的風險，但是無法推論因果關係，或是預測未來的趨勢。世代研究收集兩個時間點或以上的資料，能夠推論因果關係及未來趨勢。本研究由於是橫斷性研究，只能統計電子煙使用者中有多少吸菸者，比較接近「雙重使用者」的概念，而非閘門效應。閘門效應可能幾年以後才產生，本研究無法直接推論電子煙不具閘門效應。

雖然研究進行了多種比較，但只證明電子煙使用者比其他菸品使用者（如非燃燒菸品、非紙菸燃燒菸品），現行紙菸使用率較低，未能預測未來的趨勢。至於現行紙菸使用率較低的原因，可能是電子煙使用者不傾向使用紙菸。從表三的問卷分析可看出，在電子煙使用者中，只有3%的青少年在最好的朋友提供時會用紙菸，其他非燃燒品使用者為11.9%。這是最誘惑青少年菸品使用者吸菸的情形之一，電子煙使用者卻能抗拒，表示電子煙使用者比較排斥紙菸，這可以解釋本研究的大部分結果。

研究結論中提到，「Less than 1% of US adolescents who use e-cigarettes first were established cigarette smokers」，其中「first」可能誤導讀者：因為這是橫斷性研究，電子煙使用率與吸菸率是同時測量的，即使先使用電子煙再使用紙菸，也不是閘門效應的概念。其真實意義是使用電子煙的青少年很少是紙菸確定使用者（終生>100支菸），電子煙使用者的紙菸使用量不大，或本研究沒有進行世代追蹤所致。

台灣也有學者使用時間序列分析（time series analysis）討論閘門效應，然而也遭遇研究方法的問題[1]。每個時間點納入研究的受試者有出有入（為符合青少年定義），並非同一世代，而前面世代的閘門效應，會被後面世代吸菸率下降而掩蓋（台灣青少年紙菸使用率在下降中[2]），故難以證明閘門效應之有無。

國外許多研究針對使用電子煙的青少年，顯示非吸菸者使用電子煙後，未來吸菸風險增加。2016年發表於兒科期刊（Pediatrics）的研究追蹤約300位青少年16個月，發現電子煙使用者有6.17倍風險未來會吸菸[3]。中國團隊亦於2016年統合分析6個研究，電子煙使用者在未來有2.21倍的吸菸風險[4]。2017年英國學者發表於菸草控制期刊（Tobacco Control），追蹤2836名青少年12個月，有4倍風險嘗試吸菸[5]。2017年美國醫學協會兒科期刊（JAMA Pediatrics）統合分析研究，收入約1萬7千名14到30歲的病人，顯示嘗試吸菸風險為3.5倍，過去30天有吸菸風險為4.28倍[6]。最近的研究包括今年刊登於菸草控制期刊（Tobacco Control）的統合分析，納入17個研究，非吸菸者使用電子煙，未來吸菸風險為4.59倍[7]。大型研究方面，今年刊登於美國預防醫學期刊（American Journal of Preventive Medicine），使用菸草與健康人口評估研究（Population Assessment of Tobacco and Health Study, PATH）的資料，追蹤2013-2016年12-17歲的世代，於2019年調查，共7千多人，非吸菸者使用電子煙，一年成為經常吸菸者（每月≧20日）風險為5倍[8]。台灣也有學者研究此議題，追蹤2014年到2016年共約1萬3千名7年級和10年級的學生，無吸菸經驗的學生使用電子煙，未來吸菸風險為2.14倍[9]。

電子煙含有的有害物質不同於傳統紙菸，並不代表危害比較小。動物實驗證明含有尼古丁的電子煙可以導致肺癌[10]，流行病學證據亦顯示電子煙與急性心肌梗塞、氣喘、慢性肺病、癲癇相關[11]，也與青少年憂鬱、心理疾病、甚至自殺相關[12]。2019至2020年美國電子煙相關肺傷害造成2千8百人住院，68人死亡[13]，雖然可能與大麻添加物相關，但無法排除其他有害物質。近日發表的研究顯示追蹤六年後，電子煙與傳統紙菸、雙重使用者（同時使用電子煙與紙菸），罹患菸品相關疾病比例並未減少，顯示電子煙沒有減害的效果[14]。世界衛生組織（WHO）也一再強調電子煙沒有明確的戒菸效果，應避免菸商的誤導與宣傳[15]。

電子煙對青少年傷害尤為顯著，即使開放電子煙的國家也都禁止青少年使用，美國進一步將禁用年齡提高至21歲。電子煙的閘門效應是青少年菸害防制重要議題之一，國際共識支持閘門效應的存在，即使少數研究使用不同的研究方法而有不同的結論，對禁止青少年使用電子煙的政策沒有實質影響。

相關利益聲明：
本人無與此研究有關利益衝突

參考文獻

[1] Gao et al. “Are E-Cigarettes Reviving the Popularity of Conventional Smoking Among Taiwanese Male Adolescents? A Time-Trend Population-Based Analysis for 2004-2017” Tob Control. (2020);tobaccocontrol-2019-055310.

[2] 國民健康署，「108年台灣菸害防制年報」，衛生福利部國民健康署，台北，2020。

[3] Barrington-Trimis et al. “E-Cigarettes and Future Cigarette Use” Pediatrics (2016);138.1

[4] Zhong et al. “Electronic Cigarettes Use and Intention to Cigarette Smoking among Never-Smoking Adolescents and Young Adults: A Meta-Analysis” Int. J. Environ. Res. Public Health (2016); 13.5:465

[5] Conner et al. “Do electronic cigarettes increase cigarette smoking in UK adolescens? Evidence from a 12-month prospective study” Tob Control (2018);27:365–372

[6] Soneji et al. “Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults A Systematic Review and Meta-analysis” JAMA Pediatr. (2017); 171.8:788-797

[7] Khouja et al. “Is e-cigarette use in non-smoking young adults associated with later smoking? A systematic review and meta-analysis” Tobacco Control. (2020) doi: 10.1136/tobaccocontrol-2019-055433

[8] Osibogun et al. “E-Cigarette Use and Regular Cigarette Smoking Among Youth: Population Assessment of Tobacco and Health Study (2013–2016)" Am J Prev Med (2020);58.5:657−665

[9] Chien et al.“Electronic Cigarette Use and Smoking Initiation in Taiwan: Evidence from the First Prospective Study in Asia” Int. J. Environ. Res. Public Health. (2019); 16.7:1145

[10] Tang et al. "Electronic-cigarette smoke induces lung adenocarcinoma and bladder urothelial hyperplasia in mice." Proceedings of the National Academy of Sciences (2019); 116.43: 21727-21731.

[11] 郭斐然，「電子煙危害與公共議題」，台灣醫界，2019;62:12-17。

[12] Lee et al. “Association of Depression and Suicidality with Electronic and Conventional Cigarette Use in South Korean Adolescents” Substance Use & Misuse (2019);54.6:934-943. DOI: 10.1080/10826084.2018.1552301

[13] Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products. Centers for Disease Control and Prevention. U.S.

[14] Flacco et al. ”Tobacco vs. electronic cigarettes: absence of harm reduction after six years of follow-up" Eur Rev Med Pharmacol Sci. (2020);24.7:3923-3934 doi:10.26355/eurrev_202004_20859

[15] WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.